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광주광역시 발달장애인 지원서비스 신청서

보호자
연락처
광주광역시발달장애인지원센터 지원 서비스
항목
광주광역시 최중증 발달장애인 융합돌봄서비스
항목

※ 융합돌봄서비스센터 이용을 신청하려면 LEVEL3 지원주택, 주간활동서비스(1인 집중지원서비스), 주간활동서비스(1인 집중지원서비스/주말, 휴일)를 필수로 선택해야 함

본인(대리신청인 포함)은 개인정보활용동의와 기타 유의사항에 대하여 확인하였으며,
위와 같이 광주광역시 발달장애인 지원서비스 사업 이용을 신청합니다.

광주광역시발달장애인지원센터장 귀하

개인정보 수집 및 활용 동의

1. 개인정보 활용 목적
동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용・제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다.
2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위
인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득・근로능력・취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다.
3. 개인정보 보유 및 파기
같은 법 제34에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.

※ 선택하신 서비스에 대한 신청이 완료됨이 아니므로, 추후 담당자를 통해 상담, 신청에 대한 지원 제공 예정
※ 상담시간: 9:00~18:00
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